Second Bioplasty Congress in Mexico- PMMA for facial and buttock lipoatrophy

I  attended the second International Congress on Bioplasty in Guadalajara last week. Here is the program in Spanish: http://www.bioplastia.org.mx/es/programa.php

Cosmetic and dermatology physicians from Mexico, Spain, Argentina, Brazil, and Colombia  came to share experiences on the use of PMMA (polymethylacrylate) to treat HIV related facial and buttock lipoatrophy and other non HIV related physical abnormalities.

Bioplasty is a technique of  inyectable implantation  done  under local anesthesia for facial and buttock lipoatrophy and for reshaping other body parts. The product usually used is PMMA (polymethylmethacrylate microspheres) and it is  usually  (but not always) injected using a micro-canula (gun like device that enables faster and smooth dispersion of the product under the skin) .  Two brands used overseas are Metacryl and Newplastic.  In the States, Artefill is the only PMMA based product approved (for cosmetic use, not lipoatrophy). 

It was confusing for me to find out that Bioplasty really is a brand name for the specific use of NewPlastic which was created by Dr Nagul in Brazil (he wrote a book on the procedure and trains doctors in Porto Alegre, Brazil).   But Bioplastic is only one of the several PMMA options available worldwide but it seems to be spreading fast around the world. More on Bioplasty here : http://www.bioplastia.med.br/bioplasty.htm 

I presented  the current status of facial lipoatrophy solutions in the United States and the challenges we still face with access and the lack of an economical permanent solution to facial and buttock lipoatrophy.  I presented the results of the 1500 people survey that people subscribed to my pozhealth yahoo group ( http://health.groups.yahoo.com/group/PozHealth/ ) helped me gather about the impact on lipodystrophy on quality of life.  They were surprised that almost half of the respondents with lipoatrophy have not done anything to treat it and that  25 percent of respondents had  suicidal thoughts in the past due to body changes ( http://bit.ly/fg4ODN )

Dr Luis Casavantes reviewed the different options available for facial and buttock lipoatrophy. Dr Gottfried Lemperle from the US reviewed management techniques for potential complications like granulomas.  Dr Marcio Serra from Brazil reviewed his experiences during the past 12 years of work. He and colleges from Brazil also described their national free assistance program for people with facial lipotrophy. Physicians in Mexico want to use Brazil's model to provide economical access to patients in Mexico with facial wasting.

The most interesting part of the conference for me was the 3 hours in which all of us got to watch 5 doctors apply PMMA (Metacryl or NewPlastic) to patients in the operating room from a giant screen. Some use a gun-like canula to inject the product and others using insulin syringes.  It was great for me to see the different techniques in person.   It was a true eye opener for me !

I was impressed with the work on Dr Suzana Barreto from  Sao Paulo, Brazil. She does a MRI on patients before she injects them with PMMA and a few months later to see how the implant behaves in people. She showed great slides on MRI results of the face and buttocks. She also compared MRIs done in patients that have had silicone injected to show how silicone migrates and shifts in tissue. I would love for her to present in the United States since I had never seen anyone who has MRI data on patients with any injectable implants.

It amazes me that in the US  we are so far behind  of all of these countries when it comes to dealing with facial and buttock lipoatrophy   in a permanent way. As I said before, the PMMA product in the US is Artefill, which is not approved for HIV lipoatrophy (only for cosmetic purposes- wrinkles, etc)  and was priced horribly high for it to be cost effective for us in HIV. Luckily, its patent expires next year, which will open the door for Brazilians to bring their cheaper option to the US. I had a meeting with a few doctors to discuss how  feasible it would be to do a study  in the United States in 2011 so that we HIV+ patients can have access to a more cost effective permanent correction.  

The two options approved by the FDA (Sculptra and Radiesse) are non permanent and not cost effective for those  with more advanced facial lipoatrophy. They both require yearly touch ups in most patients. Currently, Medicare pays for both but the reimbursement amounts are too low to entice doctors to use it for HIV patients.  Both products have patient assistance programs that are decreasing in scope with time.

The other two products  that can be used in the US for facial lipoatrophy but that are not approved for that use are Silicone 1000 micro droplets and Artefill, and both are permanent. Neither gets reimbursed and there are no patient assistance programs for them. It would be interesting to see an economic analysis of the total cost for each for a facial wasting grade 2-4 in  a 5 year period.  I would not be surprised that permanent solutions will be cheaper in the long run for some patients.  

We have a lot of activist work to do to try to get something permanent approved for lipoatrophy that is not outrageously expensive and that has a good patient assistance program for those with no insurance (ADAP patients).  Most people with facial lipoatrophy still have no access to treatments for that condition.  Let's see what happens in the long run with Medicare and insurance rates for the two FDA approved options we have now.  Unless something changes with a petition from the community, Medicare approval may actually hurt us more now since both companies are already reducing their patient assistance programs considerably after they assumed that Medicare would pick up a lot of the patients in their programs. If Medicare does not reimburse doctors properly, we will actually lose ground in this field.  Tim Murphy from POZ is writing an article on this problem after he interviewed a few doctors who are having problems with Medicare right now.

I am encouraging companies from other countries that have cheaper PMMA to start studies on facial and buttock lipoatrophy in the US soon to get ready for the time when the patent of the expensive Artefill expires next year.

I will try to post some videos I took of several presentations from the conference. I am still traveling a lot and have not had much time to download and process them.

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Background on PMMA- From www.FacialWasting.org

(collaboration with Al Benson)

The use of PMMA for medical uses dates to 1936 in as a bone cement.  PMMA has presented a good degree of bio-compatibility and as a result it has been extensively used as a soft tissue filler, bone cement, component of denture materials and tooth bond, housing for pacemakers and intra-ocular and contact lenses. The material itself was chemically synthesized in 1904.

Dr. Gottfried Lemperle developed the concept of using PMMA micro-spheres for tissue augmentation in Germany in 1989. PMMA has been available in Germany since as sub-dermal injections used to reduce wrinkles, scars and for certain larger soft tissue deficits.  

PMMA as a tissue filler was first introduced to Europe in 1991 as Arteplast and marketed as a non absorbable injected material. It was composed of microspheres suspended in a gelatin solution. It was observed that the gelatin material was reabsorbed and replaced by native collagen. Not fully recognized at the time was that PMMA itself was stimulating the deposition of new healthy collagen around the individual microspheres without causing fibrotic reactions seen in the implant of foreign materials such as siloxane. Arteplast has since been superseded by newer generations of PMMA of greater consistency in granule size and surface smoothness.  Dr Lemperle said: “because of the extensive fibrous network associated with PMMA related granulomas, intralesional corticosteroid injections are considered the best treatment. We saw an Arteplast® granuloma develop as late as 10 years after injection, which responded well to high doses of local steroids and a pulse light therapy.  After sieving and washing, the second generation Artecoll in Europe caused a significant lower number of foreign body granuloma.” 

There are several PMMA injectable products available. Among the approved and registered PMMA based products are Artecoll and Artesense®, manufactured in Holland and approved in Mexico and Canada since 1998.  Both are formulated with 20% PMMA in a vehicle composed of 79.7% bovine collagen and 0.3% lidocaine. Metracryl and BioPlastic are two other PMMA products widely used in Mexico, Brazil, Argentina and Europe.

Published safety and efficacy studies of PMMA in the United States done for FDA review dealt with PMMA use for the cosmetic correction of nasolabial deficits and concluded that “PMMA is the first soft tissue filler that demonstrates continued improvement and persistence of correction over a 5-year period post-treatment”. PMMA is now manufactured in the United States and was approved by the FDA in October 2006; marketed as ArteFill® (a new formulation of Artecoll), a compound of 20% PMMA in 80% bovine collagen and a small amount of lidocaine.

However, Artefill is extremely expensive for facial or buttock lipoatrophy correction.  ArteFill® costs medical providers $720.00 per ml prepackaged in a box containing 4 syringes of 0.8 ml of product. The professional services of the provider are often sold to the patient for double the cost of the product, thus making it impractical as a corrective for large volume tissue loss. Calculations for the cost-of-treatment climbs astronomically since quite common in the faces or buttocks of people with HIV tissue loss are deficits which can require from 30 ml to 400 ml of filler to correct. A severely atrophied buttock requiring 300 to 400 ml of ArteFill® would cost in the range of $ 200,000 to $ 300,000.

Dr Lemperle has shown that the reported complication appearing in clinical trial results of Arte-Fill has been a small number of tiny palpable nodules. The clinical experience suggests that nodules tend to develop in thin skin areas or when the product is dermally injected in a too superficial manner. These nodules often respond to treatment with Kenalog 40, a cortico-steroid and in many cases also spontaneously remiss.  ArteFill was developed and purified over several generations from the original Arteplast, the appearance of granuloma have decreased dramatically after the micro sphere surface was cleaned up of any imperfections that may have caused macrophages to attack them as foreign objects.

Dr. Luis Casavantes said that based on his experience in the past 5 years of experience with NewPlastic, a PMMA product produced in Brazil and widely used in Mexico and worldwide, does not appear to produce either palpable nodules or true foreign body granuloma, when grafted underneath the muscle fascia.  NewPlastic seems to be a lot cheaper than Artefill.  A moderate to severe facial lipoatrophy correction would cost from 2500 to 3500 depending on the volume needed.  Buttocks require a lot more volume, with costs running from $4000 to $8000 depending on the severity of wasting. Of course, no one knows how much this product would cost in the US if it gets studied and approved here.

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Update on Medicare's Decision to Help People with HIV-associated Facial Lipoatrophy

I sent this email to Medicare:

Sent: Wednesday, March 31, 2010 10:53 AM
To: Baldwin, JoAnna F. (CMS/OCSQ)
Subject: From the feedback tool - 100331-000018


Regarding:Decision Memo for Dermal injections for the treatment of facial lipodystrophy syndrome (FLS) (CAG-00412N)

I have the following questions:


1- Do patients have to remain depressed to get yearly touch ups ?
2- Are Sculptra and Radiesse (the two FDA approved options) to be included in Medicare part D formularies?
3- How much will doctors get paid for every session?
4- Will there be a maximum number of sessions per year allowed?

Thank you

Nelson Vergel
Founder
FacialWasting.org

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This the reply from the JoAnna Baldwin from CMS. As you can tell, there is still a lot of work they need to do in establishing rates, etc. I will keep following up for updates.
nelson

(Background for this email for those who have not read Medicare's decision: http://www.hivandhepatitis.com/recent/2010/0326_2010_a.html )

Dear Mr. Vergel,

I hope to be able to help with some of your questions. Please see the below responses and please let me know if you have additional questions.

1- Do patients have to remain depressed to get yearly touch ups ?
I do not know exactly how local Medicare contractors will implement the policy so there is always potential for variation in implementation when the national coverage policy is not explicit. I would venture to say that some documentation would continue to exist in the patient’s medical record that depression is a continued concern and that these conversations be had between the patient and their treating physician. But again, the policy is not explicit in this regard.
2- Are Sculptra and Radiesse (the two FDA approved options) to be included in Medicare part D formularies?
I do not believe these products fall under Part D Medicare coverage. For example, if the injections are delivered in a physician’s office, then the physician would purchase the fillers and then bill Medicare for the fillers and for administering the injections. Part B co-pays and deductibles would apply to this service just as it would be applied to any other Medicare covered service.
3- How much will doctors get paid for every session?
The payment amounts are in the process of being established. Medicare participating providers would accept the payment amount as the full payment but again, co-pays for each office visit would still apply just as any other Medicare Part B service.
4- Will there be a maximum number of sessions per year allowed?
The national coverage policy does not limit the number of sessions per year.

Medicare seeks comments from community and clinicians about facial lipoatrophy reimbursement needs

For everyone who has complained about the lack of insurance
reimbursement for facial lipoatrophy treatment, or about the lack of
good permanent fillers approved for facial lipoatrophy, now is your
chance to do something. Please follow the link below
to submit a comment in response to Mediare's request for comments on
Reconstructive Treatment for Facial Lipodystrophy Syndrome. Even if
you have private insurance, private insurers are likely to follow the
lead of Medicare, the country's largest health program. Manufacturers
of facial fillers are more likely to seek FDA approval if there is a
potential for insurance reimbursement for their products. This is
probably the best opportunity we've ever had to do something about
insurance reimbursement for facial wasting procedures. With a new,
more enlightened administration in the White House, I think there's a
good chance that Medicare will change its policies in response to
reasonable arguments that treatment for facial wasting is
reconstructive (like reconstruction of a breast after breast cancer or
like surgery to eliminate disfiguring burn scars).

Powerful personal anecdotes about how facial wasting has affected you
are likely to be persuasive, particularly if you can talk about how it
has caused social isolation or impaired your ability to work. Pictures
will speak louder than words; if you have pictures of your face
before and after treatment for facial wasting, posting them with your
comments could help the cause enormousely. There is an email link on
the form for attachments.

If you choose to write personal anecdotes or submit pictures, the
government will redact (delete) anything you write about your personal
experience with facial lipoatrophy from the comments posted on the
website, and will not post personal photos (before you can comment,
you are required to read a statement from the government stating that
statements about personal health conditions will not be posted on the
website). But presumably, these comments (and photos) will still reach
the intended decision makers in the government in their unredacted
form. I personally chose to begin with a paragraph that stated my
opinion about the proposed change to policy and then discussed my
experience from working with people with HIV. Presumably, these
comments will be posted on the website. Then I went on to describe my
personal experience with facial lipoatrophy, providing a couple of
anecdotes that I thought demonstrated the effect it has had on me. I
presume these comments will not be posted, although I don't really
mind if they are.
Please click on the orange "comment" button to explain to Medicare why you think facial lipoatrophy is a medication-induced side effect that needs to be treated and covered. If you can add your own personal experience as a patient or as a clinician, even better!

We do not have much time. The deadline is Feb 16

http://www.cms.hhs.gov/mcd/ncpc_view_document.asp?id=20


For more information about facial reconstruction products in HIV, please visit facialwasting.org

LA LIPODISTROFIA Y EL VIH

LA LIPODISTROFIA Y EL VIH
¿DÓNDE ESTAMOS LUEGO DE DIEZ AÑOS?Por Nelson Vergel, Director del Program for Wellness Restoration,powerusa.org


La primera vez que apareció un informe acerca de la Lipodistrofia en una Conferencia sobre el VIH fue hace diez años. La excitación y la esperanza de una vida más larga que vino aparejada con la aparición de los protocolos de Terapia Antirretroviral Altamente Activa (Highly Active Antiretroviral Therapy - HAART -) fueron atemperadas con reportes de jorobas, panzas y enflaquecimiento facial. Una década ya ha transcurrido y muchas de las preguntas y conceptos erróneos acerca de la lipodistrofia asociada con el VIH persisten aún hoy en día, con tan solo un puñado de tratamientos alternativos disponibles. Mucha gente que padece de lipodistrofia, frustrada y cansada de esperar respuestas de la comunidad médica, se ha volcado al Internet para tratar de encontrar consejos, tratamiento y ayuda, con la esperanza de revertir algunos de los devastadores efectos de este síndrome que es causa de gran estigma.
La lipodistrofia es una condición que implica una redistribución anormal de tejido adiposo. Dicha redistribución puede conducir ya sea a una lipohiperatrofia (acumulación de tejido adiposo en áreas específicas del cuerpo, tales como el cuello, la barriga, la parte superior del torso y las mamas) o bien a una lipoatrofia (pérdida de tejido adiposo en la cara, glúteos, brazos y piernas). Un encuesta que se realizó a través del Internet con 695 individuos (predominantemente varones de raza blanca, mayores de cuarenta años de edad, que han estado viviendo con el VIH por lo menos por diez años y que han mantenido su terapia HAART por lo menos por diez años) descubrió que un 20% ha considerado el suicidio por cambios corporales asociados con la lipodistrofia. Alrededor del 90% de los encuestados opinaron que los medicamentos que están tomando para combatir el VIH son la causa de la lipodistrofia y un 20% de los encuestados dijeron haber abandonado su medicación por completo debido a este problema. Aparte, más del 60% de los encuestados afirmaron haber sido rechazados por parejas potenciales para sexo debido a este síndrome. Un número similar de encuestados indicó que inclusive habían dejado de mirarse al espejo porque la imagen que veían les causaba una sensación de invalidez. Casi todos los individuos encuestados indicaron haber tratado de minimizar los efectos de la lipodistrofia a través de dieta y ejercicio físico o utilizando procedimientos de reconstrucción facial de un costo sumamente elevado, suplementos y hormonas (todos éstos, tratamientos que no son típicamente cubiertos por los seguros médicos o por programas de asistencia médica).
La Lipoatrofia y los Medicamentos contra el VIH.
En 1999 la droga contra el VIH denominada Zerit fue asociada con el desarrollo de lipoatrofia relacionada con la pérdida de tejido adiposo bajo la piel1. Desde entonces, un número de estudios ha concluido que el Zerit puede afectar la forma en que la mitocondria (que es la fábrica de energía de la célula) de nuestras células trabaja y se multiplica. Posteriormente, otros estudios concluyeron que el AZT ocasionaba un problema similar, aunque a una menor tasa que el Zerit. Medicamentos clasificados como Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos de los Nucleósidos o Nucleótidos (NRTIs) tales como el Zerit o el AZT impiden que el VIH altere el material genético de los Linfocitos T saludables, y a través de dicho proceso, detienen la reproducción de nuevas células virales. Adicionalmente, los NRTIs afectan también la mitocondria de las células adiposas que se encuentran bajo la piel, impidiendo que se multipliquen y causando su muerte. Por otra parte, individuos que han estado bajo la terapia combinada de Zerit y Videx (otro NRTI) han mostrado una incidencia más aguda de lipoatrofia que aquellos que han estado tomando solamente Zerit. La combinación de Zerit y Videx no es aconsejada por grupos consejeros. Pareciera ser que el Zerit y el AZT empeoran la acumulación de tejido adiposo cuando se los utilizan combinados con Inhibidores de la Proteasa o No-Nucleótidos Análogos (NNRTIs) tales como Sustiva, lo que ha llevado a los investigadores médicos a sospechar que sus efectos negativos pueden funcionar en forma combinada. Sin embargo, la ingesta de Sustiva con Viread (Tenofovir) y Epivir (3TC) parece causar menos lipoatrofia. Debido al alto riesgo de producir lipoatrofia y neuropatías, la comisión de guías directivas del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos eliminó al Zerit de la lista de medicamentos recomendados como primera línea de ataque para pacientes que han sido recientemente incorporados a la HAART.
El Viread (Tenofovir) y el Ziagen (Abacavir), que son dos drogas pertenecientes al mismo grupo NRTIs que el Zerit y el AZT, parecen no mostrar una correlación tan severa con el desarrollo de la lipoatrofia. Algunas personas inclusive han reportado una lenta reversión de la pérdida de tejido adiposo luego de haber dejado de tomar Zerit o AZT y cambiado ya sea a Ziagen o Viread. Sin embargo, la mayoría de los pacientes han reportado que, a pesar de haber transcurrido un número de años desde que abandonaran la terapia de Zerit o AZT, no experimentaron ningún tipo de re-acumulación de tejido adiposo en el rostro. Es importante destacar que una nueva y paradójica información obtenida de un reciente estudio realizado por el AIDS Clinical Trials Group2 ha señalado que una pérdida de tejido adiposo subcutáneo (pérdida del tejido adiposo más cercano a la superficie de la piel) del 20% ocurrió en un pequeño porcentaje de pacientes que habían recién entrado en la terapia HAART por primera vez utilizando una combinación de Sustiva, Viread y Epivir. Se va a necesitar un mayor número de estudios para determinar por qué la lipodistrofia todavía es un fenómeno que ocurre en algunos pacientes donde existe una ausencia de Zerit o AZT.
Las ventas de Zerit y de AZT en los países industrializados han disminuido considerablemente recientemente debido al efecto que estas drogas tienen sobre la lipodistrofia. Desafortunadamente, estas dos drogas figuran entre los principales medicamentos contra el VIH utilizados en los países en vía de desarrollo, lo cual implica que millones de personas en países más pobres van a tener que continuar padeciendo transformaciones corporales.

Opciones Para el Tratamiento de la Lipodistrofia.
Desde hace algunos años a la fecha, muchos varones han dependido de un anabólico esteroide inyectable genérico denominado decanoato de nandrolona (su denominación comercial es Deca Durabolín), a fin de tratar de balancear sus cuerpos, añadiendo masa muscular a las extremidades y glúteos que estaban perdiendo volumen, afectados por lipodistrofia. A pesar que los Laboratorios Watson dejaron de producir la nandrolona en Marzo de 2007, es posible adquirirla (expendio bajo receta) a través de farmacias mayoristas por un costo relativamente bajo3.
Existe un suplemento denominado Uridine (Nucleomaxx), elaborado a partir de la caña de azúcar y accesible a través de un distribuidor alemán4. Este suplemento puede ayudar a disminuir la lipodistrofia en pacientes que están tomando Zerit, pero también puede ocasionar acumulación de depósitos de grasas en la zona abdominal e incrementar el nivel de triglicéridos. Debido a estos efectos colaterales, su elevado costo y mal sabor, Uridine no ha tenido una amplia recepción. Sin embargo, para aquellos de deben tomar Zerit, Uridine puede ser una opción viable para prevenir o inclusive revertir lipodistrofia. Adicionalmente, para aquellos individuos que han dejado de tomar Zerit, la droga contra diabetes denominada Rosiglitazone (Avandia) ofrece muy buenos resultados para revertir los efectos de lipodistrofia. Existen, sin embargo, efectos colaterales, incluyendo el aumento de peso y triglicéridos elevados.
Desde el año 2002 han aparecido un par de procedimientos de reconstrucción temporal para tratar la lipodistrofia facial. Una de estas opciones es Sculptra (ácido poli láctico, cuyo nombre comercial anterior era New Fill), la cual implica una serie de sesiones múltiples de costo elevado , y requiere de retoques adicionales. Sculptra puede ser utilizada por aquellos individuos que han sido moderadamente afectados por lipodistrofia. Radiesse es otra opción aprobada por el FDA en los Estados Unidos. Radiesse requiere un mayor número de sesiones, y es más caro que Sculptra, requiriendo de 3 a 5 sesiones y retoques anuales. Algunos pacientes tratados por enflaquecimiento facial con este tipo de productos han experimentado efectos colaterales, tales como hematomas y granulomas tratables (nódulos que tienen la apariencia de espinillas endurecidas).
Existen algunos programas de asistencia para el paciente, disponibles tanto para Sculptra como para Radiesse5.
No existe ningún tipo de solución permanente para la lipoatrofia facial aprobada por el FDA de los Estados Unidos. Sin embargo, muchos individuos en este país utilizan unas inyecciones minúsculas de silicona (Silikon 1000), aplicadas por un especialista. El Silikon 1000 puede ser utilizado legalmente como una substancia genérica para el tratamiento de lipoatrofia facial. Las micro-inyecciones de Silikon 1000 pueden reconstruir lentamente los rostros de los pacientes, en unas cinco sesiones, espaciadas por un mes entre sesión y sesión. No existe ningún tipo de programa de asistencia para el paciente para esta opción, cuyo costo por sesión puede oscilar entre U$D 600.- y U$D 900.- Lamentablemente, también para el caso de Silikon 1000 se requieren múltiples sesiones. Hay que tener muy presente que hay tan solamente muy pocos profesionales en los Estados Unidos que están bien entrenados en la aplicación de este procedimiento.
Existe otro producto para la reconstrucción facial permanente, denominado Polimetil-metacrilato (PMMA). Este producto ha sido utilizado en Brasil durante ocho años y en Méjico durante tres con resultados relativamente positivos, aunque se va a necesitar más tiempo para determinar los efectos en el largo plazo de este procedimiento. Requiere generalmente de dos a cuatro sesiones, sin tener que incurrir en retoques anuales. Hemos visto en el corto plazo que para algunos pacientes el PMMA puede endurecerse y tomar forma grumosa, aunque muchos pacientes parecen muy satisfechos con los resultados. El Artefill es un producto con base PMMA, y tiene la aprobación del FDA en los Estados Unidos para propósitos cosméticos, pero no para el tratamiento de lipoatrofia relacionada con el VIH. Artefill es extremadamente caro en las cantidades necesarias para tratar lipoatrofia, por lo que pacientes seropositivos en los Estados Unidos van a Méjico o Brasil para tener acceso a dicho tratamiento, donde el costo puede oscilar de U$D 2.000,- a U$D 6.000,-. El PMMA es permanente (no se lo puede remover una vez inyectado).
BioAlcamid (poli alkilamida gel), es otra opción también permanente. Es una substancia inyectable que se encuentra disponible en los Estados Unidos (algunos pacientes viajan a Méjico o Brasil para tener acceso al tratamiento a un menor costo). Lamentablemente, BioAlcamid genera un “bolsillo” en la cara y en los glúteos, el cual es permeable para el acceso de bacterias, por lo que presenta un alto riesgo de infección. Como tal, aconsejamos extremado cuidado antes de decidir seguir esta opción.
No existe ninguna base de datos de largo plazo en lo referente a estos procedimientos experimentales para reconstrucción facial, por lo que los riesgos de inyectar una substancia extraña al organismo deben ser cuidadosamente considerados. Desafortunadamente, mucha gente siente que el costo emocional, sicológico y social que trae aparejado vivir con lipodistrofia es tan elevado, que para muchos se justifica tomar estos riesgos.

Opciones Experimentales para el Tratamiento de la Lipohiperatrofia.
A diferencia de la lipoatrofia, los investigadores médicos no han podido llegar a atribuir la lipohiperatrofia (acumulación de tejido adiposo en la barriga, parte posterior del cuello y mamas) a ningún medicamento o clase de droga en particular. En una ocasión se pensó que los inhibidores de la proteasa eran los principales causantes. Sin embargo, recientemente se ha descubierto que la acumulación de tejido adiposo en la zona abdominal puede estar relacionada con una respuesta inflamatoria del sistema inmunológico cuando baja el número de los linfocitos T CD4. Esto significa que aquellos que comienzan el tratamiento de terapia HAART con una menor base de linfocitos T CD4, se pueden encontrar con casos más pronunciados de lipodistrofia. Por otra parte, datos recientes han revelado que pacientes con un nivel de linfocitos T CD4 superior a 250 y que están comenzando la terapia HAART con inhibidores de la proteasa amplificados con la ayuda de Norvir más Viread y Epivir, no han experimentado incremento en el nivel de grasa visceral (tejido adiposo que rodea a los órganos internos). Es aún muy temprano para aventurarse a decir qué va a ocurrir con individuos que comienzan el régimen con niveles bajos de linfocitos T CD4. Algunos estudios han mostrado que aquellos que comienzan tomando inhibidores de la proteasa combinados con Zerit, AZT o Zerit y Videz, tienen una mayor tendencia a incrementar el volumen de grasa visceral y una joroba que aquellos que comenzaron los inhibidores de la proteasa con otras drogas. Es factible que las mismas drogas que están vinculadas con la lipoatrofia puedan también hacer que el incremento de la cantidad de tejido adiposo sea aún mayor, especialmente en pacientes que comienzan la terapia HAART con un bajo número de linfocitos T CD4.
Un concepto erróneo promovido por algunas compañías farmacéuticas y que encontró eco en algunos profesionales médicos es que los medicamentos para tratar el VIH no incrementan el nivel de colesterol y que los triglicéridos no causan incrementos en el tejido adiposo. Por el contrario, varios estudios han señalado que pacientes que toman medicamentos que son congeniales con los lípidos tales como Reyataz combinados con Viread también experimentan un incremento en la cantidad de tejido adiposo en la barriga luego de comenzar la terapia HAART.
Se le preguntó al doctor David Nolan (clínico e investigador en el Royal Perth Hospital de Western Australia y experto en el metabolismo de lípidos y VIH) por qué el tejido adiposo visceral no “desaparecía” luego de la introducción de Zerit y AZT (tal como ocurre con el tejido adiposo subcutáneo). El doctor Nolan tuvo la hipótesis que es factible que el tejido adiposo que rodea los órganos internos no sea igualmente susceptible a la toxicidad generada por el Zerit y el AZT que el tejido adiposo subcutáneo.
El incremento en el tejido adiposo puede ser correlacionado a la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina puede causar intolerancia a la glucosa, la cual ha sido asociada con incrementos en el tejido adiposo, incrementos en los triglicéridos, y el desarrollo de diabetes. La insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar el nivel de azúcar-glucosa en sangre. Los medicamentos contra el VIH pueden bloquear o desacelerar el proceso por el cual la insulina convierte la glucosa en energía. En estudios de laboratorio, el Crixivan y dosis más elevadas de Norvir y Zerit han mostrado su capacidad para atrofiar la acción de la insulina tanto en el tejido adiposo como en el muscular. En este caso, el páncreas va a producir mayores cantidades de insulina a fin de tratar de compensar la disminución en la función. Se pueden presentar elevados niveles de insulina durante años antes de que se desarrolle diabetes del tipo 2. Un análisis de tolerancia a la glucosa puede indicar este problema fácilmente, pero raramente se lo utiliza en la práctica. Adicionalmente, algunos individuos pueden tener una predisposición genética a la resistencia a la insulina. Un tipo de vida sedentaria y una dieta rica en azúcares y grasas de origen animal puede contribuir en forma cumulativa a este problema. En cualquier caso, la resistencia a la insulina puede ser tan solamente una parte del misterio de la lipohiperatrofia. No existe un acuerdo generalizado entre los investigadores sobre si monitorear o no los niveles de insulina en pacientes seropositivos es un instrumento confiable para determinar la resistencia a la insulina y el incremento de tejido graso.
Una absorciometría de rayos X duales para cuerpo completo es el instrumento ideal para casos de lipodistrofia. Es un análisis de gran importancia que puede proveer información acerca de la composición corporal (masa grasa, masa muscular y densidad ósea). La baja densidad ósea ha sido asociada con el VIH en varios estudios. Tanto el Medicare como seguros médicos privados generalmente cubren este análisis, el cual es relativamente económico. En tanto que este análisis no puede diferenciar entre la grasa acumulada en la barriga o la subcutánea en el área abdominal, puede ser muy útil como punto de partida para evaluar cambios corporales y para justificar terapias reembolsables para grasas, músculo y masa ósea.

Intervenciones en el Tratamiento para casos de Lipohiperatrofia.
Algunos pacientes han cambiado de inhibidores de la proteasa a Viramune o a Sustiva para combatir incrementos en la grasa visceral, pero esto no ha mostrado producir diferencia alguna. Todavía no se sabe qué ocurre con la grasa del abdomen cuando un paciente cambia de Zerit o AZT a Viread o Ziagen mientras aún se encuentra tomando inhibidores de la proteasa o NNRTIs tales como Sustiva o Viramune.
La hormona de crecimiento humano Serostim es una droga inyectable que se aplica en forma diaria, y ha sido aprobada por el FDA para el tratamiento del síndrome de desgaste asociado con el VIH. Con un costo mensual aproximado de U$D 3.000,- es una opción muy cara para el tratamiento de la lipodistrofia. El Serostim ha demostrado buenos resultados en materia de disminución de grasa abdominal, pero presenta una serie de efectos colaterales, incluyendo dolores en las articulaciones, retención de agua, síndrome de túnel carpiano, y diabetes irreversible. La combinación de todos estos efectos con la carencia de información acerca de beneficios comprobables para la salud en el largo plazo ha hecho que el FDA no haya aprobado el Serostim para el tratamiento de acumulación de grasas relacionados con el VIH.
El Tesamorelin -TH9507, elaborado por Theratecnologies- es un precursor de la hormona de crecimiento, inyectable en forma diaria, que se encuentra en las últimas etapas para aprobación por el FDA. El Tesamorelin aparenta tener menos efectos colaterales que el Serostim, pero puede necesitar de un mayor lapso de tiempo para comenzar a mostrar sus beneficios en los pacientes. Lamentablemente, la grasa previamente incrementada regresa a sus niveles existentes previos a la utilización de tanto el Serostim como el Tesamorelin, una vez que se descontinúen cualquiera de ellos.
Un nuevo elemento que ha aparecido en la carrera para encontrar una solución para disminuir la acumulación de grasa visceral es Leptin. Leptin es una hormona producida por las células adiposas. Los investigadores han descubierto que los niveles de leptin en sangre son proporcionales al nivel de grasa corporal del individuo. El leptin trabaja en la parte del cerebro que controla el apetito y otras funciones básicas. Elevadas concentraciones de leptin generalmente traen aparejadas una disminución del apetito a la vez que estimulan al organismo para que queme grasas. El leptin no aparenta tener impacto negativo alguno en la tolerancia a la glucosa.
Actualmente, los médicos prefieren prescribir testosterona bajo la forma de gel, inyecciones y comprimidos subcutáneos. El gel de testosterona aplicado sobre la barriga puede reducir el tamaño de la cintura en varones seropositivos. Esta disminución de tamaño es usualmente el resultado de la disminución de tejido adiposo subcutáneo y no de la grasa visceral. En contraste, un pequeño estudio piloto realizado con Oxandrin (un esteroide anabólico de ingesta oral) ha mostrado resultados significativos en materia de reducción de grasa visceral. Incrementos en las lipoproteínas de baja densidad (el denominado “colesterol malo”) y reducciones en las lipoproteínas de alta densidad (el denominado “colesterol bueno”) se correlacionan con una pequeña disminución en el tejido adiposo subcutáneo. No existe ninguna información hasta el momento que conecte un anabólico muy popular, el decanoato de nandrolona, con reducciones en la grasa visceral.
Algunos individuos que han estado buscando elementos que ayuden a quemar las grasas han sido víctimas de las técnicas publicitarias que tratan de impulsar suplementos de hormona de crecimiento o distintos elementos que se publicitan como efectivos para eliminar grasas. Estos productos generalmente tienen un efecto insignificante en lo que respecta a la eliminación de grasas, pero elevan la presión arterial y los niveles de ansiedad, y son generalmente considerados como una estafa.
La Metformin (comercializada bajo la denominación Glucophage) es una droga genérica contra la diabetes que ha mostrado ayudar a mejorar la tolerancia a la glucosa y para disminuir la grasa visceral en la parte inferior. Sus efectos se pueden inclusive incrementar cuando se la combina con un programa de ejercicio físico. La Metformin mejora la sensibilidad a la insulina, los triglicéridos y la grasa hepática, pero puede causar diarrea y conducir a una pérdida de peso. Se han reportado incluso algunos casos de bajos niveles de azúcar en sangre y episodios de mareos asociados con esta droga.
En adición a todos los tratamientos anteriormente mencionados, los pacientes siempre pueden optar por otro tratamiento: liposucción. La liposucción asistida por ultrasonido puede ser utilizada para remover exitosamente el tejido adiposo acumulado con la forma de una joroba de búfalo en la parte posterior del cuello.
Algunos pacientes han reportado el incremento de tamaño en las glándulas salivares en los costados de la cara, un efecto comúnmente denominado “cara de ardilla”. A pesar de que existen muy pocos radiólogos que saben cómo utilizar este procedimiento en forma correcta, unas bajas dosis de radiación de electrones han producido resultados muy satisfactorios en el tratamiento para la reducción de tamaño de las glándulas salivares en la parótida. Lo que no se tiene claro todavía es si este fenómeno de incremento de tamaño en las glándulas salivares está relacionado con la lipodistrofia o si es causado por una reconstitución inmunológica.
Otra alternativa sobre la que no se han hecho muchos estudios todavía es dieta y ejercicio. Un estudio realizado en la Tufts University mostró una tendencia hacia una menor lipodistrofia para aquellos individuos que tenían una mayor ingesta de fibras solubles (frutas y vegetales) y que hacían ejercicios físicos en forma habitual. A pesar de ello, se necesitan estudios en mayor profundidad en lo relativo a la utilización de dietas de carbohidratos simples. Estas dietas han mostrado su habilidad para mejorar la resistencia a la insulina y la reducción de la grasa visceral en estudios no relacionados con el VIH. Un estudio observacional mostró que los pacientes seropositivos tienden a ingerir mayores cantidades de grasas saturadas. Un pequeño estudio piloto combinando ejercicios cardiovasculares y ejercicios de resistencia mostró una disminución en triglicéridos y grasa visceral. Sin embargo, el problema es la continuidad en este tipo de programas, la cual constituye el mayor reto para la mayoría de la gente. Los estudios relacionando los efectos de ejercicio con casos de VIH se encuentran todavía en su infancia.

Incrementos en los Lípidos: Las Lipoproteínas de Baja Densidad (LDL) y Los Triglicéridos.
Las anormalidades más comunes en pacientes seropositivos son cantidades elevadas de triglicéridos y de LDL, o colesterol “malo”, y bajos números en lo que respecta a Lipoproteínas de Alta Densidad (HDL), o colesterol “bueno”. Es muy posible que individuos seropositivos antes de que comiencen la terapia contra el VIH por primera vez, tengan niveles inferiores a los normales tanto para las lipoproteínas de alta y de baja densidad. Sin embargo, luego de que se comience la terapia con drogas contra el VIH, en algunos casos se ha visto un incremento en las lipoproteínas de alta y de baja densidad, así como también en los triglicéridos. Algunos estudios han señalado que el nivel de lípidos de baja densidad (LDL) se incrementa para alcanzar los niveles existentes antes de la seroconversión, en tanto que los niveles de lípidos de alta densidad (HDL) nunca retornan a los niveles normales. El incremento en triglicéridos es el cambio más fuertemente asociado en materia de lípidos causado por medicamentos contra el VIH tales como inhibidores de la proteasa, Zerit, AZT o Sustiva. Dentro de todos los inhibidores de la proteasa, Reyataz parece ser el que se correlaciona con el menor incremento de lípidos.
Muchos pacientes prefieren comenzar a tomar suplementos antes de comenzar a tomar medicamentos para bajar el nivel de lípidos en sangre. Los únicos suplementos que han mostrado resultados sólidos en estudios sobre lípidos son los ácidos grasos Omega-3 (aceites de pescado), así como también la niacina (también conocida como Niaspan). Los aceites de pescado pueden disminuir los triglicéridos, pero algunos pacientes encuentran que sus estómagos no lo toleran muy bien. La niacina es mejor que cualquier medicamento para disminuir lípidos en cuanto a sus efectos para incrementar el colesterol “bueno”. Puede causar rubor en la cara y una sensación de calor que dura alrededor de una media hora, pero la mayoría de la gente se acostumbra a estos efectos. Recientemente ha aparecido una versión de Niacina que no causa rubor en la cara, pero su efectividad es desconocida a la fecha.
No está claro si Raltegravir (Isentress) o si Maraviroc (Celsentry -un inhibidor de punto de entrada CCR5-) tienen efecto alguno sobre la composición corporal. Hasta el momento, aparentan tener una buena correlación con los lípidos cuando se los toma en forma conjunta con Viread o Epivir. Fuzeon (un inhibidor de punto de entrada inyectable) también aparenta ser compatible con lípidos, pero se lo utiliza frecuentemente en forma combinada con inhibidores de la proteasa que pueden causar incremento en los lípidos. Pareciera ser que existen algunos factores genéticos que hacen que algunos pacientes presenten una tendencia a tener niveles más elevados de triglicéridos y de lipoproteínas de baja densidad (colesterol “malo”).
Agentes reductores de lípidos tales como las estatinas (Lipitor, etc.) o fibratos (Tricor, etc.) pueden tener unos efectos fabulosos en algunos pacientes, pero aún cuando se los utilice, algunos pacientes nunca llegan a niveles “normales” en el panel de lípidos. Se utiliza habitualmente una combinación de niacina, baja ingesta de azúcares y grasas animales, ejercicio, suplementos de aceite de pescado o un incremento en la ingesta de pescados aceitosos de aguas frías (salmón, por ejemplo) y fibras solubles (frutas, vegetales y avena) para tratar los lípidos. Algunos individuos han tratado la combinación de estatinas y fibratos, pero dicha combinación puede conducir a un incremento en desórdenes musculares para algunos pacientes.

Conclusión.
Hemos aprendido mucho en los últimos diez años acerca de los cambios corporales que vienen aparejados con el VIH, pero quedan aún muchas preguntas sin contestar. Es de anhelar que aquellos que recién están siendo introducidos a las nuevas terapias HAART no tengan que sufrir los devastadores efectos colaterales que sus predecesores tuvieron que enfrentar en los últimos veinte años. Como pacientes, es nuestra responsabilidad educarnos en la mayor medida posible y aprender de otras fuentes e individuos acerca de nuevas opciones que vayan apareciendo y que puedan hacer posible algún día el llevar una vida plena sin ninguno de los cambios corporales ni tampoco ninguno de los efectos colaterales que vienen asociados con el VIH.

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1 A syndrome of peripheral fat wasting (lipodystrophy) in patients receiving long-term nucleoside analogue therapy. Saint-Marc T, Partisani M, Poizot-Martin I, Bruno F, Rouviere O, Lang JM, Gastaut JA, Touraine JL. AIDS. 1999 Sep 10; 13(13):1659-67.
2 Metabolic Outcomes of ACTG 5142: A Prospective, Randomized, Phase III Trial of NRTI-, PI-, and NNRTI- sparing Regimens for Initial Treatment of HIV-1 Infection. Richard H. Haunbrich, S Riddler, G DiRienzo et al.
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5 More information is available at www.facialwasting.org.